Examen de abdomen

Examen de abdomen.

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal; que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición normal.

Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias.

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata.

inspección

Debe observarse el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. 

auscultación

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos.

 La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

Palpación.

En primer lugar, se recibirá  el tono del músculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen.El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, un hígado palpable no es necesariamente patológico.  los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba cuando palpen el hígado cuando desciende con la respiración. 

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo la hacia abajo hasta que la nota resonante quede substituida por la macicez hepática.

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

 

El bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazando hacia arriba.

La vejiga urinaria si esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis  pubiana como una masa sensible, lisa de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin dejar duda acerca de su naturaleza.

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse.

percucion

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo la hacia abajo hasta que la nota resonante quede substituida por la macicez hepática.

Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal.

Ejemplo los pacientes delgados  pueden palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. 

       

 Hígado  aumentado de tamaño.

Es el contorno del hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente esta bien relajado y no hay distensión abdominal.

Vesícula biliar aumentada de volumen.

se palpa como un tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colescititis aguda.

Aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares.

Pruebas Especiales

 

Dolor de rebote se efectua ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su posición normal el paciente percibe un dolor agudo a nivel del proceso inflamatorio.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay un proceso inflamatorio rn contacto con el músculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en angulo recto y luego se gira hacia fuera y adentro.

Signo del dolor contra lateral. La presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso de halla por encima del diafragma.

 

 

 

EXAMEN DEL TÓRAX :

El examen del tórax, se realiza con el paciente sentado esta es la mejor posición y acostado algunas veces.
Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de:

Posición: el paciente se coloca decúbito.

Inspección: movimiento, expansión del tórax, deformidad ósea.

Movimiento respiratorio.

Palpación: es para sentir los latidos del corazón del paciente.

Percusión: matidez, liquido y solido.

ruidos: sibilantes, roncos, húmedos, estertores.

Auscultación: cuya realización describiremos a continuación:

 

 

 

 

inpeccion:

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal.

 

 

palpacion:

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla).

Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax.

 

La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente).

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

 

 

 percucion:

 

 

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta.

El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones.

La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa.

Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

auscultacion:

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.

DISNEA:

Es la dificultad para realizar la respiración que suele ir acompañada de una sensación de falta de aire.

la cual puede estar acompañada por enfermedades pulmonares,enfisema,asma, bronquitis crónica,sarcoidosis y cancer pulmonar.

ortopnea:

Es la disnea en posion de cubito supino,o dificultad para respirar al estar acostado.Forzando al paciente a levantarse.Se produce por un aumento en el retorno venoso de la sangre del ventrículo izquierdo que le falla.

taquipnea:

consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca por encima de los valores normales 20 inspiraciones por minuto.

bradipnea:

Consiste en un descenso de la frecuencia cardiaca por debajo de los valores normales.Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventriculacion, se entiende como el complejo inspiración-respiracion.

hiperpnea:

Aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal eupnea. Este aumento en la cantidad de aire intercambiado se puede producir ya sea por un aumento en la frecuencia del ciclo respiratorio taquipnea, por un aumento en la profundidad de la respiración.

hipopnea: disminución de la ventilación pulmonar.

rápida y superficial.

respiración de kussmaul:

Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.

Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

respiracion de cheyne-stokes

tipo de respiración que se caracteriza por cambios de ritmo en la intensidad respiratoria: se presenta un período de apnea más o menos largo seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de amplitud y otra serie de respiraciones de amplitud decreciente hasta un nuevo período de apnea, que puede durar de 10 a 40 segundos. Se cree que está relacionado con una irrigación deficiente del centro respiratorio. Este tipo de respiración se observa en la agonía, el coma urémico, la insuficiencia cardíaca y la hipertensión endocraneana.

respiracion de biot

Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular, pacientes graves.

 

Ruidos Respiratorios normales:

Ruido Traqueal: Es el sonido normal que se genera a nivel de la traque.

Murmullo Pulmonar: es un ruido de la frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared toraxica, generando se en los bronquios mayor.

Trasmicion de la voz:

Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de la palabra que pronuncia el paciente (eje. Treinta y tres).

Deformidades del torax

• tórax en tonel.
• pecho plano.
• pectus excavatus.
• pecho en quilla de vapor.

Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum ; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum

colapso pulmonar masivo:

Manifiesta por disnea, cianosis, dolor, tráquea desviada al lado enfermo, ausencia vibraciones vocales, matidez, matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.
Absceso pulmonar: Se caracteriza por disnea, dolor, tos, fiebre, émbolos, necrosis y ruidos respiratorios.

absceso subdiafragmatico

Se manifiesta por fiebre y dolor, diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación.

 

 

costilla fracturadas.

Manifiesta por movimientos respiratorios limitados, dolor al comprimir costilla, crepitación tejido subcutáneo y identificación de costilla rota.

 

 

Hemotorax:

Son signos de derrame pleural, disnea, asfixia, cianosis, matidez , no vibraciones vocales y ausencia de ruidos respiratorios.

transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

• •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
  
  -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.
  -pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).
  -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

• sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
  
• roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

• •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
  
  En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:
  
  -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
  
  -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

• frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

• soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
  
  
• egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

• •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

• •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:

• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
  
  
• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
  
  
• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
  
  
• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
  y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

• pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
• enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.

Preguntas: